脊髄・頸髄損傷と既往症

脊髄損傷に関する損害賠償実務においては、被害者が事故前から
罹患していた後縦靱帯骨化症、脊柱管狭窄症等の既往症(身体的素因)
を有していたことを理由に、素因減額が争点となることが多い。
そこで、代表的な既往症について解説する。

① 後縦靱帯骨化症
ア 後縦靱帯骨化症とは
後縦靱帯骨化症とは、脊椎椎体の後ろ側(脊髄の前のほう)にある
後縦靱帯が厚くなり骨に変わる病気である。

骨化した靱帯が神経(脊髄や神経根)を圧迫するため、神経麻痺の
症状が発症し、また、脊椎の動きに関わる靱帯の柔軟性がなくなり
伸び縮みできない骨に変わるため、脊柱の動きが悪くなる。

頸椎の頸椎後縦靱帯骨化が脊髄の圧迫の原因になっていることは、
1960年に日本で初めて報告され、それ以来、頸椎後縦靱帯骨化症は、
手足の運動や感覚の麻痺(脊髄症状)を起こす治療困難な特別な
病気として注目されている。
1975年には厚生省(現:厚生労働省)から特定疾患として認定され、
現在でも後縦靱帯骨化症に関する研究活動が活発に行われている。
なお、頚椎だけでなく、胸椎や腰椎にも後縦靱帯骨化が生じることがあり、
それが背中や腰の痛みや足のしびれなどの症状となってあらわれると、
それぞれ、胸椎後縦靱帯骨化症、腰椎後縦靱帯骨化症と呼ばれている。

骨化がおきやすい年齢は、特に50歳前後が多く、40歳未満での
発症は少なく、30歳未満での発症はまれである。仮に、後縦靱帯骨化が
若いときに偶然見つかったとしても、症状が出てくるのは中年以降
(50歳前後)だと考えてよい。

なお、頚椎後縦靱帯骨化は女性より男性に多く発生するといわれており、
日本人を対象とした調査では、男性は女性の2倍の頻度で骨化が
生じているとの結果が出ている。

イ 症状
後縦靱帯骨化症による神経麻痺の主な症状は、大きく以下の4つに
分けることができる。

首、肩の症状 痛み、首を動かせない、肩こり

手、腕の症状 痛み、しびれ感、手指の動きがぎこちない
(ボタンの掛けはずしがうまくできない、箸がうまく使えない、
字が書きにくい)

足の症状 足のしびれ・痛み、足の脱力、足のつっぱり感
(痙性歩行)、歩行障害(つまづきやすい、早歩きができない、
会談の上り下りが困難)

排尿・排便の異常 尿や便が出にくい、もれる(膀胱直腸障害)

もっとも、靱帯の骨化が検査で見つかっても、全ての人に上記症状が
出るわけではなく、骨化があっても、それが神経を圧迫している程度が
軽ければ、通常症状は出ない。骨化が進んで脊柱管が狭くなり、
脊髄に圧迫があるにもかかわらず症状の出ない人も存在する。

この病気は無症状のことが多く、また、脊髄症状がある場合でも
症状が急速に進むことはあまりない。従って、後縦靱帯骨化があると
診断を受けたとしても、将来、寝たきりになる可能性はまれといえる。
ただし、後縦靱帯骨化が起きている人は、脊髄の通り道である脊柱管が
骨化した靱帯で占拠されて狭くなることで、脊髄が圧迫されており、
ケガで簡単に傷つく状態にあるため、健常者に比べ、転倒などの
外傷によって重度の麻痺を生じる可能性が高いので注意が必要である。

ウ 診断
後縦靱帯骨化症の診断は、問診、単純X線検査(骨化巣の有無を確認)、
MRI(磁気共鳴撮像検査。脊髄の圧迫の有無や程度を確認)、
CT(コンピューター断層検査)で行われる。単純X線検査で
骨化巣が明らかで、かつ、MRI上の脊髄圧迫部位と臨床所見からの
高位(部位)診断が合致すれば、診断はほぼ確定する。

エ 治療
神経症状がない場合は、痛みなどに対する対症的な治療や、転倒などに
よる過度の衝撃が病巣部にかからないように生活指導を行い、経過観察を
行う。

神経症状が出現した場合は、症状の程度、骨化の存在高位(部位)、
その形状、大きさ、脊髄圧迫の程度、患者の年齢・合併症などを
考慮して手術適応の有無・手術方法を決定することになる。

② 脊柱管狭窄症
 (ア)脊柱管狭窄症とは
脊柱管狭窄症とは、何らかの理由で脊柱管が狭くなり、脊柱管内を
走行している神経組織(馬尾、神経根)が圧迫を受け、さらに歩行などの
負荷がかかることにより、下肢、会陰部への神経症状をきたす疾患をいう。

脊柱管は、その前面を椎体と椎間板により、側面から後面を椎弓根部、
椎間関節、椎弓板、黄色靭帯により囲まれ、その中に馬尾神経を
入れた硬膜管と神経根がある。この脊柱管が、椎間板の膨張や
椎間関節の肥厚、黄色靭帯の肥厚等により狭くなり、脊柱管内の
馬尾神経や神経根が圧迫を受けることとなり、神経症状を
きたすこととなる。症状発現の機序としては、神経組織への
物理的圧迫とそれによる血行障害の関与が考えられている。

 (イ)症状
主な症状としては、下肢痛、しびれ、腰痛等がある。
また、神経組織が狭窄状態にあって、歩行などの運動負荷がかかると、
下肢及び会陰部へのしびれ、痛み、脱力などの神経症状が出現する。

上記の神経症状に対しては、運動をやめ、腰かけるなど、神経組織への
空間的余裕を与えるような姿勢(前屈位など)をとると症状の改善が
みられる。そのため、歩行の際、一休みしながら歩行(運動)をする
状態がしばしば見られる。このような状態を「間欠跛行(かんけつはこう)」
といい、脊柱管狭窄症の特徴的な症状である。

また、膀胱直腸障害が生じることもある。

なお、脊柱管狭窄症の症状としては、馬尾神経を入れる硬膜管が
全体的に狭窄されて症状がでる馬尾型と、神経根が狭窄され症状が
でる神経根型、両者が混在する混合型に大別される。

(ウ)診断・治療
脊柱管狭窄症の診断は、問診、X線撮影、MRI、脊髄造影、神経根造影等
により行われる。

治療方法としては、先に挙げた馬尾型、神経根型によっても異なるが、
保存療法(日常生活指導、薬物療法、ブロック療法、装具療法等)と、
手術療法(部分的に椎弓を切除することで除圧し、圧迫されている
神経組織を解放する。)方策がとられることもある。
 
ウ 椎間板ヘルニア
(ア)椎間板ヘルニアとは
椎間板は、軟骨からなる髄核と、それを取り巻く膠原繊維からなる線維輪で
構成されている。加齢とともに椎間板は変性するが、度重なる機械的負荷等
により変性が進行し、痛みを生じることがある。変性が進行することによって、
椎間板のひび割れた線維輪から髄核が突出した場合、神経学的所見として痛み、
しびれが生じる。これを椎間板ヘルニアという。

椎間板ヘルニアの発生個所により、頸椎椎間板ヘルニア、
胸椎椎間板ヘルニア、腰椎椎間板ヘルニアに分かれる。

また、椎間板ヘルニアは、年代を問わず発症例がみられる。

(イ)症状
椎間板ヘルニアにおいては、発症個所にもよるが、腰痛、下肢痛、
後頸部痛、頸椎運動障害等の局所症状が発症する。その他、
片側上肢のしびれ・痛み等の神経根症状、及び膀胱直腸障害、
手指の巧緻運動障害、歩行障害等の脊髄障害が発症することもある。

(ウ)診断・治療
一般的には、神経学的検査(下肢進展挙上テスト、大腿神経伸展テスト)、
画像検査(X線撮影、脊髄造影、MRI、CT)によって判断する。
なお、MRIでは、椎間板の変性部分や硬膜嚢に突出したヘルニア画像が
映るため、ヘルニアの観察に優れている。

次に、治療法としては、保存的治療法が選択されることが多い。
保存療法には、鎮痛薬や筋弛緩薬等、場合によっては精神安定剤や
抗うつ剤を併用することもある投薬療法、牽引等の理学的療法、
神経根ブロック等のブロック療法、他に運動療法を行うこともある。   

これらの保存的治療法を用いても効果が見られない場合、
あるいは神経麻痺が出現しているような場合は、手術を行うこともある。
特に、膀胱直腸障害が出現した場合には、手術がなされることが多い。

エ 脊髄空洞症
(ア)脊髄空洞症とは
脊髄空洞症とは、脊髄髄内(実質内)に脊髄液が貯留し、
空洞を形成した状態をいう。そして、脊髄髄内(実質内)に生じた
空洞によって全身的に多彩な症状を生じ、その成因は諸説あり確定は
していない。

また、脊髄髄内腫瘍と合併して脊髄空洞症が生じることもある。

(イ)症状
初期の症状としては、上肢脱力感、上肢筋委縮、上肢知覚異常、
上肢しびれ感、頭頸部や四肢体幹の疼痛などがある。重症化すると、
知覚障害、筋力低下、筋委縮、歩行障害、また、末期には膀胱直腸障害等の
症状が発現することがある。

なお、乖離性知覚障害(触圧覚、深部覚が比較的保たれるのに対して
温痛覚が強く傷害される知覚障害)を生じることも多い。

(ウ)診断・治療
診断の際には、X線やMRIを用いるのが一般的である。
また、髄液検査を行うこともある。

小児の場合には保存療法が取られることもあるが、原則的には
手術的治療が選択される。

キ その他
これらの疾患は、被害者の既往症による素因減額が問題となるが、
これらの他にも、心因性の要因により症状が悪化し損害が増大する
ケースにおいても、素因減額がなされることがある。




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